心血管疾病是血透患者的主要死因杠杆配资炒股平台，其中严重心律失常和心原性猝死占比极高。
近日，临床肾脏杂志发表了一篇文章为血透患者严重心律失常的管理提供了10条实用建议，以降低这一高危人群的心血管疾病死亡率。
图 血透患者发生严重心律失常的管理实用建议总结
1 紧急处理
在急性心律失常发作时，医护人员应迅速评估患者的临床稳定性。若患者不稳定或无脉搏，需立即启动成人高级心脏生命支持；若患者血液动力学稳定，则应详细检查12导联心电图以明确心律失常类型，进而治疗。
研究指出，年龄>55岁、患有冠状动脉疾病、糖尿病等因素，会分别增加缓慢性心律失常和快速性心律失常风险。
3 药物性心律失常管理
药物也是导致心律失常的重要因素。许多常用药物可能诱发或加重心律失常，因此临床医生需了解药物潜在风险，一旦发现药物相关心律失常，应及时停药并采取针对性治疗措施。
展开剩余82%避免使用抑制窦房结/房室结功能药物（如 β受体阻滞剂、地高辛）及 QT延长药物（如抗心律失常药、三环类抗抑郁药）。
4 QT间期延长的管理与预防
血透患者发生QT间期延长主要由肾衰竭和血透治疗相关的独特代谢及液体变化所驱动，包括：（ 1）电解质紊乱，尤其是钾和钙的波动；（ 2）尿毒症引起的心肌功能障碍，（ 3）快速超滤导致血流动力学应激，使心肌不稳定；（ 4）自主神经功能障碍，副交感神经活动受抑制、交感神经活动增强，损害了心脏在血透过程中适应容量和压力变化的能力；（ 5）联合使用会延长 QT 间期的药物。
5 监测 血钾
避免使用钾浓度低于 2 mEq/l 或高于 3mEq/l 的透析液。对于透析前血清钾水平较低（ <3.5mEq/ L）的患者，使用钾浓度高于 3 mEq/ L的透析液可能是合适的。不过，使用时应谨慎，并且需要定期监测透析前血清钾水平。
可依据 “七法则 ”调整透析液钾浓度，还可采用钾离子曲线透析（即开始时使用相对较高的透析液钾浓度，然后在整个透析过程中逐渐降低。这种方法可减缓透析最初几个小时内钾离子的下降速度）、使用钾结合剂等方式稳定血钾水平。
6 监测血钙和血镁
对于钙和镁离子，应根据患者具体情况调整透析液浓度，预防心律失常。
已有 QT 间期延长或心血管疾病的患者应避免使用低钙透析液（ 1.25mmol/L），尤其是与低钾透析液联用时，因为这会增加心律失常的风险。对于高危人群，可考虑使用能使血清钙升高至接近正常范围上限的透析液钙浓度。
建议使用浓度较高的镁透析液（0.5 mmol/ L或1.0 mEq/ L）。这一建议尤其针对低钾血症患者或血钾波动明显的患者。在出现高镁血症的情况下，临床医生应评估可能导致镁水平升高的饮食因素和药物。
7 优化液体平衡
定期评估干体重；限制钠摄入（1 ~2 g /d），调整透析液钠成分，将透析液中的钠浓度调整至较低水平；增加透析频率（如果在标准的每周三次透析方案下无法控制容量超负荷，可考虑将透析频率增加到每周四次）；考虑采用血透滤过（血透F）或夜间透析等方式，控制液体平衡，以降低容量超负荷引发的心律失常风险。
8 评估透析液碳酸氢盐
建议避免同时使用低钙、低钾透析液和高浓度碳酸氢盐的透析液，尤其是对于基线QT间期延长的患者，这种组合会增加QT间期延长和室性心律失常风险。对于已知存在心血管风险的患者，比如正在服用 β受体阻滞剂的患者或已经出现 QT间期延长的患者，仔细调整碳酸氢盐水平至关重要，并且要考虑在透析液中使用较高的钾和钙浓度。
理想的透析前和透析后血浆碳酸氢盐浓度应在24 ~28 mmol/ L之间，不过，在长时间的血透间隔期过后，大多数患者的透析前血浆碳酸氢盐浓度为19 ~22 mmol/ L。透析液中的碳酸氢盐浓度不应超过35 mmol/ L。
9 转诊至心内科
高危血透患者转诊至心内科至关重要。这一人群发生心源性猝死（SCD）和严重心律失常的危险因素包括：（ 1）心脏结构异常：左心室肥厚和冠状动脉疾病；（ 2）糖尿病：糖尿病患者面临更高的风险，即使其射血分数保持正常；（ 3） 睡眠呼吸暂停：阻塞性睡眠呼吸暂停与血透患者心原性猝死风险增加相关；（ 4） 严重主动脉瓣狭窄：未接受治疗的严重主动脉瓣狭窄的血透患者面临的风险尤其高；（ 5）自主神经功能障碍：心率变异性受损在血透患者中较为常见，可能会增加心律失常的风险；（ 6）透析时间：在长时间透析间期结束时风险增加；（ 7）电解质失衡；（ 8）快速超滤。
血透患者的心律失常预防与管理需要谨慎选择具有心脏保护作用的药物。特别是对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的血透患者，通常推荐使用 β受体阻滞剂和肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制剂。虽然盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在非透析的慢性肾脏病患者中已显示出显著的心血管益处，并且从理论上讲也可能使接受血透的HFrEF患者受益，但目前不推荐使用这些药物，并且通常会避免使用，因为存在高钾血症的风险，且安全性和有效性方面的数据有限。
对于血透患者的心律失常管理，非药物干预措施的适用情况与一般人群中的类似，但需要特别考虑其特殊性。
如要安装起搏器，对于血透患者而言，需要考虑的因素包括血管通路操作所致的感染风险；透析过程中快速地电解质变化可能会干扰起搏器的功能。此外，中心静脉内的起搏器导线可能会影响后期的血管通路选择。
尽管 ACC/AHA以及 ESC指南建议，经历过心原性猝死的透析患者应接受包括使用 ICD在内的二级预防治疗 。然而，有许多研究评估了 ICD在透析患者中的有效性，但结果尚无定论。在晚期慢性肾脏病患者中， ICD的有效性会降低，可能是由于存在一些相互影响的病理生理因素。一项随机研究证实，预防性应用 ICD并不能降低透析患者的心原性猝死发生率或全因死亡率。
10 对患者进行症状、治疗、饮食和营养方面的教育
对患者进行生活方式改变方面的教育能够显著降低这些风险。为了避免在透析过程中快速脱水，患者应该限制钠和液体的摄入量。残余肾功能极少的患者必须严格控制液体摄入；而仍有残余肾功能的患者则应监测自己的尿量，以确保其维持在安全范围内。 每天的 钾摄入量不应超过60 mEq/ L，目标是使透析前的血钾水平保持在4.0 ~5.5 mEq/ L之间。
来源： 10 tips on how to manage severe arrhythmia in haemodialysis patients.Clinical Kidney Journal, 2025, 18(4): sfaf072.
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发布于：北京市